Buchzusammenfassung

DIE KOORDINATIONSTHERAPIE VON ELFRIEDE ÖCKER
Verfasser: Lize Demmink-Geertman und Simone Duits-Schouten
Verlag:Harcourt, 2e druck 2006 ISBN 978 90 265 1791 4

Einleitung
Die Koordinationstherapie ist eine Stimmtherapie, die aus einer Zusammenarbeit des Theaterschuldozenten H. Coblenzer und der Logopädin Elfriede Öcker entstanden ist. Die Entwicklung fand in der Periode statt, in der H. Coblenzer am Institut für Sinnes- und Sprachneurologie in Linz als Gastdozent und Elfriede Öcker als Direktorin tätig waren.

Die Grundlagen der Koordinationstherapie sind eine Basis von Übungen der Logopädin Öcker, mit darüber hinaus Übungen des Herrn Coblenzer. Weiter werden Prinzipien der Weitung und Federung angewandt, beschrieben von H. Fernau-Horn. Außerdem ist die Therapie in den letzten zehn Jahren hier in den Niederlanden von mir und einigen Kollegen weiter ausgearbeitet worden.
Ziel der Koordinationstherapie ist: eine bessere Zusammenarbeit der muskulären Funktionen, die primär oder sekundär die Atem- und Nahrungsfunktion, die Artikulation und die Stimmgabe beeinflussen. Es geht vor allem um die Regulierung mechanisch falsch verlaufender Muskelprozesse, die teils oder teilweise von willkürlichen Muskeln Gebrauch machen und nicht mehr dem Willen unterworfen sind. Deshalb muss der Zirkel von außen her mit den von Elfriede Öcker entwickelten eutonisierenden Übungen durchbrochen werden. Diese Übungen sollten in erster Linie vom Therapeuten durchgeführt werden. Erst danach übt der Patient selbst. Bei einfacher Imitation besteht die Gefahr, dass bestimmte Fehlfunktionen bestehen bleiben.

1. Die Haltung
Im Anfang baut man durch eutonisierende Übungen in liegender, sitzender und stehender Position eine gute Haltung auf. Durch isolierte Kopf-, Arm- und Beinbewegungen, koordiniert mit Zwergfellatmung, wird die Zwergfellmuskulatur trainiert.
Diese Übungen werden in Kursen gelernt. Dadurch kann das Zwergfell kräftiger, elastischer und schneller arbeiten. Bei einer schlechten Haltung, nämlich einem Hohlrücken und einer damit zusammenhängenden schlechten Nackenhaltung, kann das Zwergfell unzureichend als Atemmuskulatur funktionieren und wird zur Kompensation eine Hilfsmuskulatur eingeschaltet. Es ist wichtig, das Lendengebiet beweglich, geschmeidig und biegsam zu machen. Dadurch kann bei einer Inspiration die Lendenmuskulatur angespannt werden. Diese Übungen werden mit der Ruheatmung koordiniert. Jeder Bewegungsvorgang, jede Tonuserhöhung, geht von Natur aus mit einer Inspiration einher. Bei vielen Menschen, besonders bei Stimmpatienten, wird der Atem jedoch durch den Verschluss der Glottis ‘festgesetzt’. Dies verstört den Atemablauf und ist für die Stimmlippen schädlich. Die schlechte Nackenhaltung führt zur Verkleinerung des Ansatzrohres.
Der Ruheatemablauf wird in der Rückenlage in vier Phasen geübt. Da die Atemmuskulatur zugleich auch die Rumpfmuskulatur ist, wird hierdurch um die Wirbelsäule herum eine Art Korsett aufgebaut, das einer guten Haltung zugute kommt und diese fördert.
Später folgen Atemübungen in anderen Haltungen.

2. Die primäre Mundfunktion zur Nahrungsaufname
Der Bewegungsablauf der exogenen Larynxmuskulatur im Verhältnis zum Zwergfell wird beobachtet und wenn nötig korrigiert. Optimale Larynx-, Kiefer-, Lippen-, Velum- , Zungen- und Schluckfunktionen werden aufgebaut. Das bedeutet:

2.1 Die Larynxbewegung
Der Larynx befindet sich normalerweise in einer niedrigen Ruheposition. Während des Schluckakts bewegt sich der Larynx aus dieser Position zu seinem höchsten Stand, um danach wieder in seine normale Ruheposition zurückzukehren. Letzteres geschieht über eine kleine Exspiration. Viele Menschen, vor allem Stimmpatienten, unterlassen diese Loslassbewegung, wodurch der Larynx in einer zu hohen Position festgehalten wird. Dies beschränkt die Atembewegung. Aus einem guten Ruhestand bewegt sich der Larynx nämlich bei jeder guten Inspiration etwas nach unten und bei jeder Exspiration wieder etwas nach oben. Beim Fixieren, d.h. Festsetzen in einer zu hohen Position, werden diese Bewegungen eingeschränkt. Das ist nur durch Hypertonie der Halsmuskeln und der Muskeln des Nacken- und Schultergebietes möglich. In diesem Fall verkleinert sich das Ansatzrohr (vor allem der Pharynx). Diese Einschränkung beeinflusst die Stimmqualität negativ (Verminderung der Resonanz). Der beengte Pharynx verursacht außerdem das Globusgefühl.
NB: Manchmal wird bei einem Globusgefühl die hintere Kehlwand im Ruhestand zuviel angespannt, um über diesen Forcierungsmechanismus etwas Raum in die Kehle zu bekommen.
Um den niedrigen Ruhestand und die federnde Bewegung des Larynx zu stimulieren, werden Halsmassage, Schluck- und Gähnübungen gemacht.

2.2 Die Kieferfunktion
Bei einer guten Bewegungsfunktion des Unterkiefers sollten beim Kauen Schiebe- und Scharnierbewegungen gemacht werden, beim Abbeißen, Artikulieren und Phonieren jedoch nur Scharnierbewegungen. Bei Schiebebewegungen nach vorn, während der Artikulation, wird die Zunge mit nach vorne geschoben, was eine Interdentalität verursacht. Ein konstant vorgeschobener Unterkiefer hat einen zu weit nach vorne liegenden Zungenruhestand zur Folge. Die mit der Zunge über Muskeln verbundene Hyoid und Larynx können im Zusammenhang mit vorgenannten Problemen keine federnde Larynxbewegungen machen aber bleiben in hohe Ruhestand fixiert. Das verursacht eine Verkleinerung des Ansatzrohres.
Die Kieferbewegungen während des Abbeissens, Kauens, Artikulierens und Phonierens werden folglich beobachtet und wenn nötig korrigiert.

2.3. Die Lippenfunktion
Oft ist die Oberlippenmuskulatur nicht euton. Während einer Hypertonie ist die Oberlippe zu stark und zu kurz. Um trotzdem einen Mundverschluss zu erreichen, wird dann der Unterkiefer etwas nach vorn geschoben. Bei einer Hypotonie ist ebenfalls kein guter Mundverschluss möglich und vermindert sich auch die Spannung der Wangen. In beiden Fällen ist die Stülpbewegung, die zu einer guten Velumfunktion erforderlich ist, nicht optimal. Die Erhebung des Velums schließt während der Nahrungsaufnahme die Nasenröhre, z.B. beim Saugen, Trinken, Abbeißen, Kauen und Schlucken und hilft außerdem beim Artikulieren von oralen Klängen.
Lippenmassage und Lippenübungen werden hier angewandt.

2.4 Die Velumfunktion
Bei einem richtigen Stülpen atmet man ein. Dadurch erweitern sich die Nasenflügel und das Velum hebt sich. Bei einer schlecht ausgeführten Stülpbewegung erweitern sich die Nasenflügel zu wenig. Unaufgefordert, also ruhend, bleiben sie oft zu schmal. Die Hebe- und Spannkraft des Velums wird abnehmen. Im Gaumen baut sich eine zu große Spannung als Hilfsmuskulatur auf. Hier empfehlen sich besonders Stülpübungen.

2.5 Die Zungenfunktion

Ein zu hoher Larynxruhestand, ein vorgeschobener Unterkiefer und/oder eine Dystonie der Oberlippe fördern eine zu hohe und zu sehr nach vorne geschobene Ruhehaltung der Zunge. Elfriede Öcker wendet hier Zungenmassage und Zungenübungen an.

2.6 Die Schluckfunktion
Der Ansatz zum Schlucken ist dem Willen unterworfen. Der weitere Verlauf ist reflexmäßig. Man unterscheidet mehrere Phasen, in jeder Phase können Störungen auftreten, die negative Auswirkungen auf die Nahrungs- und Atemfunktion haben.

2.6.1 Die orale Phase
Man öffnet den Mund zur Nahrungsaufnahme. Hierbei spielen Lippen- und Kieferfunktion eine Rolle. So wie die Nahrung über Trink- oder Abbeißbewegungen in den Mund gelangt, bewegt sich die Zunge nach oben und wird gegen das Palatum gedrückt. Es entsteht ein Mundverschluss, der die Nahrung im Mund hält. Bei fester Nahrung kontaktieren sich Ober- und Unterbackenzähne und das Nahrungsstück wird durch die Zähne mit Hilfe rotierender Bewegungen des Unterkiefers geglättet und zermahlen. Zusammen mit Schleim und Speichelrückständen entsteht ein Nahrungsbolus.

2.6.2 Die orale Transportphase
Zunge und Unterkiefer senken sich etwas und der Bolus wird mitten auf den Zungenrücken gelegt, danach drückt sich der vordere Zungenteil gegen den alveolaren Rand. Die Seitenränder der Zunge berühren das Palatum und die Backenzähne. So wird ein Verschluss nach vorne und zur Seite erreicht und es entsteht ein Unterdruck, der zum Nahrungsmitteltransport erforderlich ist. Hiernach spannt sich der mittlere Zungenteil und drückt sich gegen das Palatum: der Nahrungsbolus wird nach hinten transportiert. Das Velum spannt sich an und hebt sich reflektorisch, um einen Verschluss zwischen Mund- und Nasenhöhle zu erzielen. Das Zäpfchen bewegt sich mit nach oben, der hintere Zungenteil hebt sich und der hintere Gaumenbogen zieht sich zusammen. Die Backenzähne bleiben meistens aufeinander. Jetzt wird der Bolus dem Pharynx zugeführt, wobei die Zungenbasis sich senkt, um den Bolus durchzulassen.

2.6.3 Die pharyngeale Phase
Der Pharynx wird nun von oben nach unten verengt, durch eine Kontraktilität des m. constrictor pharyngeus. Der Larynx und das Hyoid bewegen sich am Ende des Kauprozesses schon etwas nach oben. Dies weckt teilweise reflexmäßig das Schlucken auf. (Weitere Möglichkeiten, das Schlucken zu erwirken, sind: Prikkeln der Nervenausläufe, die sich in der Zungenbasis befinden, die Tonsillen, der Tonsillenbogen, die Pharynxwand, die Uvula und das Velum). Während des Schluckprozesses erreicht der Larynx seinen höchsten Stand, kippt etwas nach vorn und wird zum Schutz der Atemwege durch die gekippte Epiglottis und geschlossene Stimmspalte geschlossen. Der Bolus wird an den Seitenkanten der Epiglottis weiter transportiert. Alles fließt wieder zusammen und verfolgt den Weg zum Ösophagusmund.

2.6.4. Die ösophagische Phase
Mit dem nach vorne Kippen des Larynx öffnet sich der obere Schluckdarmsphinkter gleichmäßig und der Bolus begibt sich in den Ösophagus. Dann schließt sich der Sphinkter wieder. Es entsteht die peristaltische Welle, die den Bolus weiter Richtung Magen stimuliert. Hierbei spielt auch die Schwerkraft eine Rolle.

2.6.5. Faktoren, die den Schluckakt stören.
Wie schon vorher angegeben, stört ein hoher Larynx- und Hyoidruhestand die Schluckbewegung. Der Bolus erreicht wirklich den Ösophagus, doch Larynx und Hyoid bleiben in hoher Position stecken. Kommt nun der nächste Bissen in den Mund, wird das Schlucksignal zu schnell gegeben. Der Kauprozess findet nämlich bei einem niedrigen Larynxstand statt. Erst nach einem ausreichenden Kauprozess und erst, wenn das Nahrungsstück fein zermahlen und mit Speichel vermengt worden ist, bewegt sich der Larynx in craniale Richtung, danach wird der Schluck reflexmäßig hervorgerufen. Diese Kauphase wird nun teilweise übergeschlagen. Bei einem kramphaft hochgehaltenen Larynx wird schlecht gekaut und nicht ausreichend mit Speichel vermengte Nahrung einem zu engen Speiseweg entlang gedrückt. In diesem Fall ist das Esstempo meistens zu hoch.
Ein erhöhter Larynx- und Hyoidstand ist manchmal auch der Anlass zum Schlucken mit erweitertem Pharynx. Die hinteren Kehlmuskeln sind zu stark angespannt. Die Schluckbewegung verläuft dann nicht fließend und die Loslassbewegung nach dem Schlucken wird in diesem Fall auch selten durchgeführt.
Die Funktion des oberen Schluckdarmsphinkters verhindert die Luftzufuhr während des Schluckens in den Ösophagus und den Nahrungsreflux in dem Pharynx. Dieser Sphinkter öffnet sich durch Entspannen der intrinsischen Muskulatur. Dies geschieht in dem Moment, dass der Larynx seinen höchsten Stand erreicht hat und gleichmäßig etwas nach vorne kippt. Ein zu hoher Larynxruhestand stört diesen Prozess. Im Ruhezustand wird der Ringmuskel nämlich nicht immer gut geschlossen sein. Dadurch kann Luft in den Ösophagus kommen und Reflux von Nahrung und Speichel aus dem Ösophagus stattfinden. Dei diesem sogenannten Luftschnappen muss man Aufstoßen, oder es stellt sich ein Völlegefühl ein und damit einhergehend ein extrem niedriges Esstempo und eine geringe Esslust.
Normalerweise kontrahiert die Speiseröhre nicht spontan. Dieser Prozess wird durch den Schluckakt eingeleitet, was eine Kontraktionswelle der Speiseröhrenwand von oben nach unten zur Folge hat (peristaltische Welle), wobei der Druck in beiden Sphinkteren wegfällt. Bei nervösen Menschen können diffuse Spasmen der Speiseröhrenwand auftreten, die sehr schmerzhaft sein können.
Schluckaktstörungen können dann wieder Einfluss auf die Schlussfunktion des untersten Speiseröhrensphinkters ausüben. Dann kann die Magensäure in die Speiseröhre gelangen und auf lange Sicht eine Entzündung der Speiseröhrenwand verursachen. Dieser Sphinkter streckt sich ungefähr 2 cm oberhalb des Hiatus und ungefähr 2 cm unterhalb des Diaphragmas aus. Die Barriere wird durch eine tonische Kontraktion der zirkularen Muskelfasern in Stand gehalten. Die Speiseröhre ist auf dieser Höhe via Ligamente an das Diaphragma fixiert. Dadurch bewegt sich die Speiseröhre, ebenso wie der Larynx, bei jeder Inspiration etwas nach unten und bei jeder Exspiration wieder etwas nach oben. Störungen der Diaphragmafunktion werden demnach auch die ösophagische Phase des Schluckvorganges behindern können. Bleibt bei einem fixierten hohen Larynxstand die Auf- und Abwärtsbewegung des Larynx bei der Respiration ungetan, dann wird das umgekehrt die Diaphragmafunktion beeinflussen.
Man muss dabei auch bedenken, dass sich bei einer gut genutzten Zwergfellatmung während jeder Inspiration das Zwergfell plättet, wodurch ein Druck auf Magen und Leber ausgeübt wird, was wiederum der Verdauung entgegenwirkt. Bei Dysfunktionen des Schluckens wird das Schlucken explizit geübt. Daran schließt sich die antagonistische Bewegung des Gähnens an. Während des Gähnens erreicht der Larynx nämlich seinen niedrigsten Stand.

3. Die Artikulation

Die Bildung verschiedener Konsonanten wird beobachtet (Artikulationsstelle im Mund, ergo Zugenhaltung und Artikulationskraft ergo Hypotonus oder Hypertonus der Artikulationsmuskulatur). Bei Dysfunktionen kann keine gute und natürliche Atemergänzung, d.h. kein ‘Abspannen’, stattfinden. Unter Abspannen versteht man den Prozess, bei dem durch das Loslassen der guten Artikulations- und/oder Phonationsspannung, das Diaphragma reflektorisch anspannen kann und eine Inspiration zu Stande kommt. Falls stimmlose Konsonanten an verkehrten Stellen im Mund oder mit zu viel oder zu wenig Spannung produziert werden, bleibt die reflektorische Aktion des Diaphragmas zurück und muss ‘Atem geholt’ werden.
Für Vokale ist eine gut dosierte Luftabgabe wichtig. Bei einer zu kräftigen Luftabgabe wird der subglottische Atemdruck zu hoch und bei einer zu großen Luftabgabe entsteht wilde Luft. Hierdurch könnten Zeichen einer Hyperventilation auftreten. Bei stimmhaften Konsonanten spielen nicht nur die Stelle im Mund und die Produktionsintensität eine Rolle, sondern auch die Luftabgabe. Elfriede Öcker entwickelte für die Artikulation ein umfassendes Übungsschema nach einer ‘muskulärkinästhetischen’ Methode.

4. Die Stimmgabe
Bei optimaler Phonationsfunktion der Stimmlippen und guter Sprechatemfunktion entsteht an diesem Punkt der richtige Grundton. Dann wird alle Luft direkt in Klänge umgesetzt. Notwendig ist auch das explizite Üben der Sprechatmung. Grundtöne werden im Ansatzrohr durch das Entstehen der Obertöne verstärkt. Für eine gute Phonationsqualität ist deshalb außer einer optimalen Stimmlippenfunktion auch eine gute Dosierung der Luftabgabe sowie eine optimale Länge und Weite des Ansatzrohres notwendig. Sowohl bei einer zu kräftigen als auch bei einer zu großen Luftabgabe wird eine Dystonie der Stimmlippenmuskulatur verursacht, was die Schlussfunktion der Stimmlippen negativ beeinflussen kann. Eine Verkleinerung des Ansatzrohres durch schlechte Nackenaufrichtung und/oder durch Dystonie der Halsmuskeln ergibt eine Verringerung der Stimmqualität.
In diesem Stadium werden allerlei Stimmübungen gemacht, wie z.B. die bekannten Resonanzübungen und Übungen nach Coblenzer und Pahn.

5. Betonungen, Akzente
De Expressivität des Sprechens wird zum großen Teil durch verschiedene Formen der Akzentuierung bestimmt. Unter Akzenten sind psychisch gesteuerte Aktions- und Reaktionsmuster zu verstehen, die während des Sprechens auftreten. Wird der Akzentgebrauch auf natürliche Weise in die Sprache integriert, dann wird eine gute Koordination der Sprechatmung, ebenso wie die richtige Artikulation und Phonation erreicht. Der Prozess des Abspannens und der reflektorischen Atemergänzung geschieht optimal und die Sprache klingt angenehm. Als Folge von Atmungs-, Artikulations- und/oder Stimmstörungen ist der Akzentgebrauch meistens gestört. Spezielle Übungen sind hier notwendig.

6. Integration
Die erste Zielsetzung einer Behandlung ist das Eliminieren verkehrter Gewohnten, die einen negativen Einfluss auf die Stimmgebung ausüben. Daneben werden neue Behandeltechniken angeboten. Werden diese Techniken in der therapeutischen Situation erreicht, wird an deren Integration im täglichen Leben gearbeitet. Geschieht dies nicht, wird ein Rückfall unumgänglich sein.

Zum Schluss:

Durch eine holistische Annäherung an die Stimmprobleme wird eine gute und breite Basis aufgebaut, um wieder eine optimale Stimmgabe zu erhalten. Es bestehen sehr viele Wechselwirkungen zwischen den Funktionen der Nahrungsaufnahme, der Atmung, der Artikulation und der Stimmgabe. Bei funktionellen Stimmproblemen werden eigentlich immer Störungen einer oder mehrerer Funktionen signalisiert. Umgekehrt manifestieren sich bei Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme oder bei Atembeschwerden oft Stimmprobleme. In diesem Zusammenhang denkt man an das Globusgefühl, Aufstoßen, Luftschnappen, Reflux von Magensäure und Speiseröhrenentzündung, Verstopfung, Hyperventilation, Störungen des Sprechatems, sowie zu prononcierte Artikulation, unvollständiger Glottisverschluss oder Stimmmüdigkeit. Die Therapieresultate sind sehr gut und Rückfälle werden auf das Geringste beschränkt.