De logopedische Coördinatietherapie van Elfriede Öcker

Demmink-Geertman, E.G. & G.T. Wassenaar-Postema (1983). De logopedische Coördinatietherapie van Elfriede Öcker. Logopedie en Foniatrie, nr 12, p. 476-480.
(Artikel in niederländischer Sprache)

Einleitung
Die Koordinationstherapie ist eine Stimmtherapie die aus einer Zusammenarbeit des Theaterschuldozenten H. Coblenzer und der Logopaedin E. Oecker entwickelt ist, in der Zeit dass Coblenzer als Gastdozent arbeitete an der logopaedische Ausbildung in Linz wo Oecker Direktorin war. In Grunde formt die Koordinationstherapie eine Basis von Uebungen von Oecker mit darauf die Uebungen von Coblenzer. Weiter werden Prinzipen von Weitung und Federung gebraucht beschrieben von H. Fernau-Horn. Auch ist die Therapie im letzten zehn Jahren hier in die Niederlande weiter ausgearbeitet von mir und einige Kollegen.
Ziel der Koordinationstherapie is: eine bessere Zusammenarbeit der muskulaeren Funktionen die primaer oder sekundaer die Atum- und Nahrungsfunktion, die Artikulation und die Stimmgabe beeinflussen. Insbesondere geht es um die regulierung falsch mechanisch verlaufender Muskelprozesse, die teils oder teilweise von willkuerlichen Muskeln gebrauch machen und nicht mehr dem Willen unterworfen sind. Darum muss der Zirkel von aussen mit den von Oecker entwickelten eutoniserenden Uebungen durchbrochen werden. Diese Uebungen sollten in erster Linie vom therapeuten ausgefuehrt werden Erst danach uebernimmt der Patient sie selbst. Bei einfacher Imitation besteht die Gefahr, dass bestimmte Fehlerfunktionen bestehen bleiben.

1. Die Haltung
Zu Anfang baut man eine gute Haltung auf ueber eutoniserende Uebungen in liegender, sitzender und stehender Haltung. Durch Ausfuehrung isolierter Kopf-, Arm- und Beinbewegungen, koordiniert mit Zwergfellatmung wird die Zwergfellmuskulatur getraint.
( Diese Uebungen werden in Kursen angelernt) Dadurch kann das Zwergfell kraeftiger, elastischer und schneller arbeiten. Bei einer schlechten Haltung, naemlich einem Hohlruecken und damit zusammenhaengender schlechter Nackenhaltung, kann das Zwergfell ungenuegend als Atemmuskulatur funktionieren und wird zur Kompensation Hilfsmuskulatur eingeschaltet. Das beweglich, geschmeidig und biegsam machen des Lendengebietes ist hier wichtig. Es ermoeglicht bei einer Inspiration das Anspannen der Lendenmuskulatur. Diese Uebungen werden mit der Ruheatmung koordiniert. Jeder Bewegungsvorgang, jede Tonuserhoehung geht von Natur mit einer Inspiration einher. Bei viel Menschen, besonders bei Stimmpatientne wird der Atem dann jedoch ‘festgesetzt’ durch den Verschluss der Glottis. Dies verstoert den Atmunsablauf und ist fuer die Stimmlippen schaedlich. Die schlechten Nackenhaltung fuert zur Verkleinerung des Ansatzrohres.
Der Ruheatmungsablauf wird in der Rueckenlage in vier Phasen geuebt. Da die Atemmuskulatur auch die Rumpfmuskulatur ist, wird hierdurch um die Wirbelsaeule eine Art Korset aufgebaut, das einer guten Haltung zu gute kommt und diese foerdert.
Spaeter folgen Atemuebungen in anderen Haltungen.

2. Die primaere Mundfunktion zur Nahrungsaufname
Der Bewegungsablauf er exogenen Larynxmuskulatur im Verhaeltnis zum Zwergfell wird beobachtet und wenn noetig korrigiert. Optimale Larynx-, Kiefer-, Lippen-, Velum- , Zung- und Schluckfunktionen werden aufgebaut. Das heisst wie folgt:

2.1 Die Larynxbewegung
Die Larynx befindet sich normalerweise in einer niedrigen Ruheposition. Waehrend des Schluckakts bewegt der Larynx sich aus dieser Position zu seinem hoechsten Stand, um danach wieder zurueckzukehren in seine normale Ruhepoition. Dies letztere geschieht ueber eine kleine Expiration. Viel Menschen, insb. Stimmpatienten, unterlassen diese Loslassbewegung, was den Larynx in eine zu hohe Position festhaelt. Dieses beschraenkt die Atembewegung. Aus gutem Ruhestand bewegt der Larynx sich naemlich bei jeder guten Inspiration etwas nach unten und bei jeder Expiration wieder etwas nach oben. Beim Fixieren d.h. Festsetzen in einer zu hohen Position werden diese Bewegungen eingeschraenkt. Dass ist nur moeglich ueber Hypertonie der Halsmuskeln und der Muskeln des Nacken- und Schultergebietes. In diesem Fall verkleint sich das Ansatzrohr (insb. Der Pharynx). Diese Einschraenkung beeinflusst die Stimmkwalitaet negativ (Verminderung der Resonanz). Der beengte Pharynx verursacht ausserdem das Globusgefuehl.
N.B. Manchmal wird bei einem Globusgefuehl die hinter Kehlwand in Ruhe zuviel angespannt um ueber diese Forcierungsmechanismus etwas Raum in die Kehle zu bekommen.
Um den niedrigen Ruhestand und die federnde Bewegung des Larynx zu stimulieren werden Halsmassage, Schluck- und Gaehnuebungen unternommen.

2.2 Die Kieferfunktion
Bei einer guten bewegungsfunktion des Unterkiefers sollen beim Kauen Schiebe- und Scharnierbewegungen gemacht werden, beim Abbeissen, Artikulieren und Phonieren jedoch nur Scharnierbewegungen. Bei vorwaertse Schibebewegungen, waehrend der Artikulation, wird die Zung mit nach vorm schieben, was eine Interdentalitaet verursacht. Ein konstant vorgeschobener Unterkiefer hat einen zu weit nach vornliegende Zungenruhestand zur folge. Damit ueber Muskeln verbunden Hyoid un im Zusammenhang mit vorgenannten Problemen einen federnde Larynxbewegung und Verkleinung des Ansatzrohres. Die Kieferbewegungen waehrend des Abbeissens, Kauens, Kauens, Artikulierens und Phonierens werden folglich beobachtet und wenn noetig korrigiert.

2.3. Die Lippenfunktion
Oft ist die Oberlippenmuskulatur nicht euton. Waehrend einer Hypertonie ist die Oberlippe zu stark und zu kurz. Um trotzdem einen Mundschluss zu erreichen, wird dann der Unterkiefer etwas nach vorm geschoben. Bei einer Hypotonie ist ebenfalls kein guter Mundschluss moeglich. Auch vermindert sich die Spannung der fWangen. In beiden Faellen ist die Stuelpbewegung, die fuer eine gute Velumfunktion benoetigt wird, nicht optimal. Die Erhebung des Velums schliesst die Nasenroehre waehrend der Nahrungsaufnahme, wie z.B. beim Saugen, Trinken, Abbeissen, Kauen und Schlucken und hilft ausserdem beim Artikulieren von oralen Klaengen.
Lippenmassage und Lippenuebungen werden hier angewendet.

2.4 Die Velumfunktion
Bei gutem Stuelpen atmet man ein. Dadurch erweitern sich die Nasenfluegel und das Velum hebt sich. Bei einer schlechtausfefuehrten Stuelpbewegung erweitern die Nasenfluegel sich zu wenig. Unaufgefordert, also ruhend, bleiben sie oft zu schmal. Die Hebe- und Spannkraft des Velums wird abnehmen. Im Gaumen baut sich eine zu grosse Spannung als Hilfsmuskulatur auf. Hier empfehlen sich besonders Stuelpuebungen

2.5 Die Zungenfunktion
Ein zu hoher Larynxruhestand, vorgeschobener Unterkiefer und/oder Dystonie der Oberlippe foerdern eine zu hohe und zu sehr vorwaertsgeschobene Ruhehaltung der Zunge. Oecker wendet hier Zungenmassage und -Uebungen an.

2.6 Die Schluckfunktion
Der Ansatz zum Schlucken ist dem Willen untergeordnet. Der weitere Verlauf ist reflexmaessig. Man unterscheidet mehrere Phasen, in jeder Phase koennen Stoerungen auftreten die nagatieve Auswirkungen auf die Nahrungs- und Atemfunktion haben.

2.6.1 Die orale Phase
Man oeffnet den Mund zum zweck der Nahrungszufuhr. Hierbei spielen Lippen- und Kieferfunktion eine Rolle. So wie die Nahrung ueber Trink- oder Abbeissbewegungen in den Mund kommt, bewegt die Zunge sich nach oben und wird gegen das Palatum gedrueckt. Es entsteht ein Mundverschluss, der die Nahrung im Mund haelt. Bei fester Nahrung kontaktieren Ober- und Unterbackenzaehne sich und der Nahrungsbrocken wird durch Backenzaehne und Zaehne mit Hilfe rotiernder bewegungen des Unterkiefers geglaettet und vermahlen. Zusammen miet Schleim und Speichelrueckstaenden entsteht eind Nahrungsbolus.

2.6.2 Die orale Transportphase
Zunge und Unterkiefer senken etwas und der Bolus wird mitten auf den Zungeruecken gelegt, danach drueckt sich der vordere Zungteil gegen den Alveolarenrand. Die Seitenraender der Zunge beruehren das Palatum und die Backenzaehne. So wird ein Verschluss nach voren und zur Seite erreicht und es entsteht ein Unterdruck, der fuer den Nahrungsmitteltransport benoetigt wird. Hiernach spannt der mittlere Zungteil und drueckt sich gegen das Palatum: Der Nahrungsbolus transportier sich nach hinten. Das Velum spannt an un hebt sich reflektorisch um einen Verschluss zwischen Mund- und Nasenhoehle zu bekommen. Das Zaepfchen bewegt sich mit aufwaerts, der hinter Zungenteil erhebt sich und der hintere Gaumebogen zieht sich zusammen. Die Backenzaehne bleiben meistens aufeinander. Jetzt wird der Bolus dem Pharynx zugefuehrt, wobei die Zungbasis sich senkt, um den Bolus durchzulassen,

2.6.3 Die pharyngeale Phase
Der Pharynx wird nun von oben nach unten verengt, durch eine Kontraktilitaet des m. constrictor pharyngeus. Der Larynx und das Hyoid bewegen schon zum Ende des Kauprozesses etwas nach oben. Dies weckt teilweise reflexmaessig das Schlucken auf. (weitere Ansatzpunkte das Schlucken zu erwirken sind: Prikkelen der Nervenauslaeufe, die sich in der Zungebasis vefinden, die Tonsillen, der Tonsilbogen, die Pharynxwand, die Uvula und das Velum). Waehrend des Schluckprozesses erreicht der Larynx seinen hoechsten Stand, kippt etwas nach vorn und wird zum Schutz der Atemweg geschlossen durch die gekante Epiglottis und der geschlossenen Stimmspalte. Der Bolus wird an den Seitenkanten der Epiglottis weitertransportiert. Alles fliesst wieder zusammen und verfolgt den Weg zum Oesophagusmund.

2.6.4. Die oesophageale Phase
Mit dem vorueberkippen des Larynx oeffnet sich gleichmaessig die obere schluckdarm-sfincter und der Bolus begibt sich in de Oesophagus. Dann schliesst sich die Sfincter wieder. Es entsteht der perstaltische golf, der den Bolus weiter Richtung Magen stimuliert. Hierbei spielt auch die Schwerkraft eine Rolle.

2.6.5. Faktoren die den Schluckakt stoeren.
Wie schon vorher angegeben stoert ein hoher Larynx- und Hyoidruhestand die Schluckbewegung. Der Bolus berreicht in der Tat den Oesophagus, doch Larynx und Hyoid bleiben in hoher Position stecken. Kommt nun der naechste Bissen in den Mund, wird das Schlucksignal zu schnell gegeben. Der Kauprozess findet naehmlich bei einem niedrigen Larynxstand statt. Erst nach einem ausreichenden Kauprozess und erst wenn der Nahrungbrocken fein zermahlt und mit speichel vermengt ist, bewegt sich der Larynx in craniale Richtung, danach wird der Schluck reflexmaessig hervorgerufen. Diese Kauphase wird nun teilweise ueberschlagen. Bei einem kramphaft hochgehaltenen Larynx wird schlecht gekaut und nicht aussreichend mit Speichel vermengte Nahrung einem zu engen Speiseweg intlang gedrueckt. In diesem Fall ist das Esstempo meistens zu hoch. Ein erhoehte Larynx- und Hyoidstand ist manchmal auch der Anlass zum schlucken mit erweitertem Pharynx. Es werden die hinteren Kehlmuskeln zu stark angspannt. Die Schluckbewegung verlaeuft dann nicht fliessend und die Los-lass-Bewegung nach dem Schluck wird in diesem Fall auch selten ausgefuehrt. Die Funktion des oberen Schluckdarmsfincters verhindert die Luftzufuhr waehrend des Schluckens in den Oesophagus und Nahrungsreflux in dem Pharynx. Dieser Sfincter oeffnet sich durch intspannen der intrinsieken Muskulatur. Dies geschieht in dem Moment das der Larynx seinen hoechsten stand erreicht und gleichmaessig etwas nach vorne kippt. Ein zu hoher Larynxruhestand stoert diesen Prozess. In Ruhe wird der Ringmuskel naemlich nicht immer gut geschlossen sein. Dadurch kann Luft in de Oesophagus kommen und Reflux von Nahrung und Speichel aus dem Oesophagus stattfinden. Dei diesem sogenannten Luftschnappen bekommt man Last vom Aufstossen, oder es stellt sich ein Voellegefuehl ein und damit ein enhergehendes extrem niedriges Esstempo und eine geringer Esslust. Normal kontrahiert die Speiseroehre nicht spontan. Dierser Prozess wird durch den Schluckakt eingeleitet, was ein Kontraktionsgolf der Speiseroehrewand von oben nach unten zur Folge hat.(perstaltisher Golf), bei dem der Druck in beiden Sfinkters wegfaellt. Bei nervoese Leute koennen diffuse Spasmen von de Speiseroehrenwand auftreten, die sehr schmerzhaft sein koennen. Schluckaktstoerungen koennen dann wieder Einfluss ausueben auf die Schlussfunktion der untersten Speiseroehrensfinkter. Dann kann die Magensaeure in die Speiseroehre kommen und auf lange Sicht Entzuendungen der Speiseroehrenwand verursachen. Dieser Sfinkter streckt sich ungefaehr zwei cm oberhalb des Hiatus und ungefaehr zwei cm unterhalb des Diaf\ragmas aus. Die Barriere wird durch eine tonische Kontraktion der zirkulaeren Muskelfasern in Stand gehalten. Die Speiseroehre ist auf dieser Hoehe via Ligamenten an das Diafragma fixiert. Dadurch bewegt die Speiseroehre, ebenso wie der Larynx, sich bei jeder Inspiration etwas nach unten und bei jeder Expiration wieder etwas nach oben. Stoerungen der Diafragmafunktion wird also die oesopageale Phase des Schluckvorganges auch behindern koennen. Bleibt bei einem fixierten hohen Larynxstand die auf- un abwaertse Larynbewegung bei der Respiration ungetan, dann wird das umgekehrt die Diafragma-funktion beeinflussen.
Auch muss man bedenken das bei gut genutzer Zwergfellatmung waehrend jeder Inspiration sich das Zwergfell plaettet, wodurch Druck auf Magen und Leber ausgeuebt wird, was wiederum der Verdauung entgegenkommt. Bei Dysfunktionen des Schluckens wird das Schlucken expliziet geuebt. Daran schliesst sich die antagonistische Bewegung des Gaehnens. Waehrend des Gaehnens erreicht der Larynx naemlich seinen niedrigsten Stand.

3. Die Artikulation
Die Bildung verschiedener Konsonanten wird beobachtet (Artikulationsstelle in Mund, ergo Zugenhaltung und Artikulationskraft ergo hypo- oder hypertonus von Artikulations-muskulatur). Bei Dysfunktioneen kann nie eine gute und natuerliche Atemergaenzung, d.h. ‘Abspannen’ stattfinden. Unter Abspannen versteht man den Prozess, bei dem durch das Loslassen der guten Arikulation- un/oder Phonationsspannung, das Diafragma reflektorisch anspannen kann und eine Inspiration zu Stande kommt. Falls stimmlose Konsonanten auf falschen Stelle im Mund oder mit zu viel oder zu wenig Spannung produziert werden, bleibt die reflektorische Aktion des Diafragmas zurueck und muss ‘Atem geholt’ werden.
Fuer Vokale ist ein gut dosierter Atmungausstrom wichtig. Bei einem zu kraeftigen Ausstrom wird der subglottische Druck zu hoch un bei einem zu grossen Ausstrom entsteht wilde Luft. Hierdurch koennten Zeiche von Hyperventilation auftreten. Bei stimmhaften Konsonanten spielen nicht allein Punkt im Munde und Produktionsintensitaet eine Rolle, sondern auch der Atmungausstrom. Oecker entwickelte fuer die Artikulation ein umfassende Uebungsschema nach einer ‘muskulaerkinesthetischen’ Methode.

4. Die Stimmgabe
Bei optimaler Phonationsfunktion der Stimmlippen und guter Sprechatmungsfunktion entsteht auf diesem Punkt der richtige Grundton. Dan wird alle Luft direkt in Klange umgestetzt. Notwendig ist auch das expliziete Ueben der Sprechatmung. Grundtoene werden im Ansatzrohr durch das Entstehen der Obertoene verstaerkt. Fuer eine gute Phonationskwalitaet ist also ausser einer optimalen Stimmlippenfunktion eine gute Dosierung der Atemausstroms und eine optimale Laenge und Weite des Ansatzrohres notwendig. Sowohl bei einem zu kraeftigen als auch bei einem zu grossen Ausstrom verursacht Dystonie der Stimmlippen-muskulatur, was die Schlussfunktion der Stimmlippen negative beeinflussen kann. Verkleinerung der Ansatzrohres durch schlechte Nackenaufrichtung und/oder durch Dystonus der Halsmuskeln ergibt eine Verringerung der Stimmkwalitaet.
In diesem Stadium werden allerlei Stimmuebungen ausgefuehrt, wie z.b
B. die bekannten Resonantieuebungen und Uebungen nach Coblenzer und Pahn.

5. Betonungen, Akzente
De Expressivitaet des Sprechens wird zum grossen Teil durch verschieden Formen der Akzentuirung bestimmt. Unter Akzenten sind psychisch gesteuerte Aktions- und Reaktionsmuster zu verstehen, die waehrend des Sprechens auftreten. Wird der Akzentgebrauch auf natuerliche Weise in die Sprache integriert, dann wird eine gute Koordination der Sprechatmung, ebenso wie die richtige Artiulation und Phonation erreicht. Der Prozess des Abspannens und des relektorischen Atemergaenzen geschieht optimal und die Sprache klingt angenehm. Als Folge von Atem-, Artilulations- un/oder Stimmstoerungen ist der Akzentgebrauch meistens verstoert. Spezielle Uebungen sind hier notwendig.

6. Integration
Die erste Zielsetzung einer behandlung ist das elimineren verkehrter Gewoehnungen, die einen negatieven Einfluss auf die Stimmgebung ausueben. Daneben werden neue Behandlungstechniken angeboten. Werden dies Techniken in der therapeutischen Situation erreicht, wird an deren Integration im taeglichen Leben gearbeitet. Geschieht dies nicht, wird ein Rueckfall umumgaenglich seiln.

Zum Schluss:
Durch eine holistische Annaeherung an die Stimmprobleme wird eine gute und breite Basis aufgebaut, um wieder eine optimale Stimmgabe zu erreiche. Es bestehen sehr viel Wechselwirkungen zwischen den Funktionen der Nahrungsaufnahme, des Atems, der Artikulation und der Stimmgabe. Bei funktionellen Stimmproblemen werden eigenlllich immer Stoerungen von ein oder mehreren Funktionen signalisiert. Umgekehrt manifestieren sich bei beschwerden der Nahrungaufnahme oder bei atmunsbeschwerden oft Stimm-probleme. In diesem Zusammenhang denkt man an das GlobusGefuehl, Aufstossen, Luftschnappen, Reflux von Magensaeure und Speiserohrentzuendungen, Verstopfungen, Hyperventilation, Stoerungen des Sprechatmens, sowie zu prononzierte Artikulation, unvollstaendiger Glottisverschluss oder Stimmuedigkeit. Die Therapieresultate sind gut und Rueckfaelle werden bis auf Ausserste begrenzt.