De coördinatietherapie en afwijkende mondgewoonten

Demmink-Geertman E.G. & S.J.M. Schouten (2001). De coördinatietherapie en afwijkende mondgewoonten. Logopedie en Foniatrie nr 4, p. 99-106

Er zijn talloze therapieën mogelijk bij orale myofunctionele problemen. Bovendien zal de logopedische therapie in de multidisciplinaire behandeling slechts een deel van de behandeling vormen, na en naast de interventie van huisarts, KNO-arts, tandarts , orhodontist en/of fysiotherapeut. De coördinatietherapie kan hierbij een waardevolle toevoeging vormen.

De coördinatietherapie van Elfriede Öcker gaat uit van een holistische benadering; zoveel mogelijk onderlinge wisselwerkingen van de functies voor houding en beweging, adem en voedselopname, articulatie en stemgeving worden nauwkeurig gediagnosticeerd en zo nodig behandeld. Eutoniserende oefeningen en massage voor verbetering van houding en beweging, adem- en slikfunctie worden toegepast voor de opbouw van een goede basis voor een optimale articulatie- en stemfunctie. Zowel bij organische als functionele afwijkingen wordt gestart met de eliminatie van de als gevolg van de afwijking ontstane forceringsmechanismen en wordt vervolgens een zo optimaal mogelijke functie opgebouwd. (Jolink, 2000)

Er is een aantal belangrijke uitgangspunten bij de coördinatietherapie, waardoor het een bijdrage kan leveren aan de behandeling van afwijkende mondgewoonten.
# Er wordt veel aandacht besteed aan houding- en bewegingsfunctie gekoppeld aan de ademhaling. Voor de opbouw van een goede houdings- en bewegingsfunctie worden in de coördinatie-therapie strek- en buigoefeningen gedaan gekoppeld aan de adem. De houding wordt zowel liggend als zittend en staand geoefend. # Ook de functies voedingopname, articulatie en stemgeving krijgen veel aandacht in de coördinatie-therapie en worden zo nodig vanaf de basis opnieuw opgebouwd. Voor deze basale aanpak is een uitgebreid oefenschema ontwikkeld, wat uitstekend te gebruiken is voor de eliminatie van de diverse forceringsmechanismen, die ontstaan door orofaciale afwijkingen. Vervolgens wordt de functie weer opgebouwd. Hierbij wordt massage toegepast en wordt de ‘musculair kinesthetische’ methode uit de therapie gebruikt.

Massage wordt toegepast in hoofd-, hals en borstbeengebied en in de mond om de forceringsmechanismen te elimineren en een goede functie op te bouwen. In het gelaat worden zo nodig de lippen, de kin, de neusbrug , de jukbeenderen, de kauwspieren en de kaakgewrichten gemasseerd, in de mond het palatum, de tong en het bovenkaakgedeelte boven de snijtanden. Er worden verschillende technieken toegepast zoals strijkmassage en zachte ritmisch uitgevoerde klopmassage voor tonusverlaging. Met wrijven en stevige klopmassage wordt gewerkt aan tonusverhoging. Ook worden spieren voorzichtig wat uit elkaar en vervolgens in elkaar bewogen. Door deze technieken worden bepaalde spiergroepen ontspannen en andere geactiveerd, waardoor de optimale uitgangspositie voor een bepaalde beweging mogelijk wordt.

De massagetechnieken worden, indien nodig en mogelijk, aangeleerd aan ouders van kinderen en aan volwassen patiënten. Op die manier worden de oefeningen vaker toegepast en wordt een beter en sneller resultaat van de therapie bereikt. Bij de orale massages worden plastic handschoenen gebruikt.

De musculair kinesthetische methode bestaande uit passieve en actieve oefeningen voor lippen, wangen, onderkaak, tong en velum die door Öcker is ontwikkeld voor stoornissen van voedingopname en articulatie. Deze oefeningen stimuleren, evenals de massages, een goede basis- of uitgangspositie voor het maken van bepaalde bewegingen of de productie van bepaalde klanken.

Het oefenschema is erg uitgebreid. Zorgvuldig signaleren van de oorzaak van verkeerde spanningen in het orofaciale gebied, het maken van een juiste keuze uit de oefeningen en het vervolgens zorgvuldig en gedoseerd uitvoeren ervan, is uitermate belangrijk. Toepassing van de coördinatietherapie bij orale myofunctionele problemen moet worden gezien als een uitbreiding van de reeds bestaande aanpak, zeker niet als een vervanging. Er worden regelmatig cursussen gegeven over de coördinatietherapie, waarbij veel aandacht geschonken wordt aan het aanleren van de strek- en buigoefeningen en de massagetechnieken.

Symptomen, consequenties en therapie
De problemen die optreden bij orale myofunctionele stoornissen zijn zeer divers en kunnen op allerlei manieren worden veroorzaakt. Ze worden op alle leeftijden gesignaleerd; vaak worden meerdere problemen tegelijkertijd gezien. Er is sprake van diverse wisselwerkingen. Wat nu precies oorzaak en gevolg is, is lang niet altijd duidelijk. In vakliteratuur is hier al veel over geschreven. Wij geven hier slechts een kort overzicht van mogelijke oorzaken en verschijnselen, gezien vanuit de holistische basisprincipes van de coördinatietherapie. Daarna volgt een beschrijving van de specifieke aanpak met de inzichten van de therapie. De oefeningen worden eenmaal beschreven (zie nummers), daarna slechts vermeld.

Hoe wordt de coördinatietherapie toegepast bij kinderen?

Habituele mondademhaling
Hierbij wordt in rust, ondanks goede doorgankelijkheid van de neus, een deel van de ademlucht door de mond ingeademd. (Idema-Damsté 1994)

Bij neusademhaling zijn de lippen gesloten en rust het voorste deel van de tong tegen de alveolaire rand. De ademweg is langer dan bij mondademhaling waardoor de ademmusculatuur krachtiger ingezet moet worden en ook de rugspieren worden ingeschakeld. Dit bevordert een goede houdingsfunctie. Verder stimuleert het de longfunctie en de bloedsomloop met name het bloedtransport in de richting van het hart. Ook wordt de inademingslucht verwarmd, gezuiverd en bevochtigd in de neus. Via het meer of minder verwijden van de neusvleugels verandert de weerstand van de inlaat van lucht, waardoor dosering van de inademingslucht plaatsvindt. (Idema-Damste 1994)

Bij mondademhaling droogt het mondslijmvlies uit, waardoor minder wordt geslikt. Dit laatste is slecht voor de ontwikkeling van de bovenkaak en het gebit en kan leiden tot oorproblemen. Dit laatste via slechte tubafunctie en verminderde ventilatie van het middenoor. Bij elke stevige slik wordt de buis van Eustachius geopend en de lucht van het middenoor ververst.

Habituele monademhaling wordt ook toegepast door z.g. slappe duimzuigers. Bovendien wordt vooral ‘s-nachts, zodra de duim uit de mond wordt gehaald, veelal door de mond geademd. Vaak wordt het gebruik van een fopspeen aangeraden. Volgens een onderzoek door Niemela et al (1994) naar relatie tussen otitis media en gebit, zuiggewoonten (duimen, speen) en allergie bij 5-jarigen ademen speengebruikers echter even vaak door de mond als niet-speengebruikers. Ook zij wijzen op het feit dat habituele mondademhaling de grootste risicofactor vormt voor recidiverende otitis media.

Door de lage tongligging in rust blijft de normale druk van de tong tegen de bovenkaak achterwege. Dit verklaart het ontstaan van een gothisch verhemelte, waardoor vervolgens ruimtegebrek ontstaat boven het verhemelte en zo septumdiviatie veroorzaakt (Damsté 1987) De neusvleugels zijn vaak smal, adequate dosering van inademingslucht is minder goed mogelijk. Doordat de verwarming en zuivering van de inademingslucht achterwege blijft treden vaker stoornissen van de luchtwegen op.

Bij mondademhaling is de inspiratiebeweging minder krachtig en de ademmusculatuur (diafragma en intercostale spieren) minder actief. Dit kan leiden tot een algehele asthene habitus, gebrek aan energie en concentratieproblemen .(Damsté 1987) Het naar beneden zakken van de onderkaak en daarmee samengaande te slappe tongmotoriek en afwijkende lip- en wangmusculatuur resulteren weer in een slecht kauwfunctie, weinig krachtige slik of persisteren in infantiele slik, slappe, slordige articulatie en afwijkingen van de stemgeving zoals bijvoorbeeld nasaliteit.

Therapie:
Bij habituele mondademhaling wordt eerst de houding gediagnosticeerd. Zo nodig wordt een goede houding opgebouwd in zit en staand. Hierbij wordt gelet op een goede oprichting van de wervelkolom; er is geen holle rug, de schouderstand is goed en de nek is opgericht. Pas hierna zullen de rompspieren, met name de rugstrekkkers, optimaal kunnen functioneren hetgeen belangrijk is voor een optimale en volledige adembeweging en verbetering van de hoofdpositie. De strek- en buigoefeningen uit de coördinatietherapie kunnen hier heel effectief zijn. Wanneer de houding goed is, worden de gelaatsspieren bekeken en zo nodig behandeld.

Oefening 1.
De spiertonus van de lippen wordt gediagnosticeerd door de lippen één voor één aan te raken met een koude lepelsteel. Bij eutonie veren de lippen terug. (Demmink 1996)

Oefening 2.
Op de vaak te korte en gespannen bovenlip wordt ontspannende massage toegepast.

Oefening 3.
De bovenlip wordt zijwaarts uit elkaar en daarna naar elkaar toe bewogen. Dit werkt eutoniserend. Filtrum en filtrumrichels zullen weer zichtbaar worden. Vervolgens krijgt de onderlip dezelfde behandeling.

Oefening 4.
De lippenboog wordt zichtbaar gemaakt door heel licht met de vingers onder de neusvleugels in opwaartse richting te drukken. (Demmink 1996)

Oefening 5.
Via massage wordt tonusverhoging van de vaak hypotone wangspieren gestimuleerd.

Oefening 6.
Terwijl de patiënt de onderkaak iets laat zakken in scharnierbeweging, wordt zacht gedrukt op verschillende plaatsen van de wangen tussen de kaken, te beginnen bij de mondhoeken en eindigend bij de kaakgewrichten. Ook dit stimuleert de wangspieren.

Oefening 7.
Tonusverhoging kan eveneens worden bereikt door met vinger of duim zachte druk uit te oefenen op de binnenkant van de wang.

Oefening 8.
Bij de lipstulpingsoefening wordt tijdens het inademen de mond in scharnierbeweging geopend, de bovenlip gestulpt, de vaak te smalle neusvleugels automatisch verwijd en het velum optimaal geheven.

Oefening 9.
Bij spanning van het kingebied wordt hier massage toegepast.

Oefening 10.
De mondsluiting wordt gestimuleerd door met een koude lepelsteel respectievelijk de onderlip wat naar beneden en de bovenlip iets naar boven te duwen. Als de lippen vervolgens voorzichtig op elkaar gezet worden, zoeken de lippen elkaar via de aangeraakte plekken. Ze ‘plakken’ als het ware iets aan elkaar. (Demmink 1996)

N.b. Bij geforceerde mondsluiting wordt vaak compensatiemusculatuur ingezet, omdat de bovenlip te kort en strak is. De onderkaak wordt iets naar voren geschoven, waardoor er extra spanning ontstaat in hals, kin en wangen. Het bereiken van mondsluiting via het klemmen van een munt tussen de lippen kan dus in bepaalde gevallen negatief werken.

Nadat de houding is gecorrigeerd en de gelaatsspieren zijn behandeld, wordt gekeken naar de vorm van het palatum. Bij een gothisch verhemelte zal er te veel spanning zijn in deze regio. Omdat het septum dan in het nauw komt, zal er ook te veel spanning op de neusbrug zijn.

Oefening 11.
Bij een gothisch verhemelte wordt het palatum zacht en ritmisch gemasseerd, afgewisseld met massage op de neusbrug. Bij een juiste tonghouding in rust wordt alleen de tongpunt licht aangezogen tegen de alveolaire rand. Bij habituele mondademhaling ligt de tong vaak op de tongbodem. De bewegingsfunctie van de tong is in dat geval onvoldoende.

Oefening 12.
Voor verbetering van de tongfunctie wordt massage uitgevoerd op de tong. De patiënt heeft de mond hierbij iets geopend, te tong ligt breed en plat onder in de mond. Met de punt van een lepelsteel wordt hier links en rechts over het tongblad gestreken van achteren naar voren.

Oefening13.
Zo nodig worden activerende tongoefeningen uitgevoerd door de cliënt zelf.

Oefening 14.
Voor het bereiken van een goede tonghouding in rust worden de tongpunt en de alveolaire rand vlak achter de boventanden met het uiteinde van een koude lepelsteel aangeraakt. Door de aanraking worden deze twee plekken extra sensibel en zal de tongpunt bij mondsluiting vanzelf het juiste contact maken.

Meestal wijken de functies drinken, afbijten, kauwen en slikken ook af. Bij een goede functie maakt de onderkaak bij drinken en afbijten van voedsel enkel een scharnierende beweging. Bij kauwen horen daarentegen ook allerlei schuifbewegingen.Verder moet bij het drinken de bovenlip iets gestulpt worden. Alleen zo kan de temperatuur van de vloeistof gecontroleerd worden door de binnenkant van de bovenlip en kan de vloeistof in de mond gezogen worden. Ook bij het afbijten van voedsel worden de lippen iets gestulpt. Juiste kauwbewegingen zijn enkel mogelijk bij gesloten mond. Bij een goede slikfunctie zijn de lippen gesloten en wordt de bolus richting farynx gestimuleerd door een juiste tongbeweging. (Demmink 1996) Tijdens slikken wordt bovendien de buis van Eustachius geopend wat de ventilatie van het middenoor bevordert. De velumheffing tijdens stulpen draagt hier ook toe bij.

Oefening 15.
De drinkbeweging, het afbijten, kauwen en slikken worden zo nodig expliciet geoefend. (Demmink 1996) Na het bereiken van een goede mondsluiting in rust zullen eventuele door dysfuncties van de articulatie, zoals sigmatismus, algehele slappe en/of slordige articulatie ook nog behandeld moeten worden. Ook hiervoor is in de coördinatie-therapie een uitgebreid oefenschema ontwikkeld. (Demmink 1996) Een vermindering van de span- en heffunctie van het velum veroorzaakt nasaliteit en verhoogt de spanning in de verhemeltebogen. In dat geval is de stulpoefening zeer nuttig en kan het doen van stemoefeningen nodig zijn. Door voorgaande massages en oefeningen ontstaat een ideale uitgangspositie om de neusademhaling te stimuleren en te integreren met de bekende programma’s uit de logopedische behandeling die hiervoor ontwikkeld zijn.

Infantiele slikgewoonte
In dit geval wordt de tong tijdens het slikken naar voren bewogen in plaats van naar boven. Dit is een adequate wijze van slikken tijdens de zuigperiode van een baby maar deze beweging moet veranderen zodra de eerste tanden doorbreken en vast voedsel wordt aangeboden. Bij persisteren van de infantiele slikgewoonte is sprake van propositionele rustpositie van de tong, met eventuele gevolgen voor de ontwikkeling van de bovenkaak en de stand van de tanden, maar ook van sigmatismus addentalis of interdentalis. Het fenomeen wordt gestimuleerd door een open beet, maar kan evenzo een open beet veroorzaken door de afwijkende tongdruk die wordt ingezet aan het begin van de infantiele slikbeweging. Infantiele slikgewoonte kan samengaan met een habituele monadem.

Therapie
Het gehele orofaciale gebied wordt bekeken en eventuele verstoringen worden behandeld zoals beschreven bij de habituele mondademhaling. Er wordt een juiste rusthouding van de tong opgebouwd. Zo wordt een ideale uitgangspositie geschapen voor het elimineren van de infantiele slikgewoonte. Het aanleren van een juiste opwaartse tongbeweging waarbij eerst de tongpunt, dan de tongrug en dan het achterste deel van de tong naar boven bewegen tijdens het slikken, wordt nu eenvoudiger.

Tongpersen
In dit geval wordt de tong geperst tegen het verhemelte en bovendien vaak aangezogen tegen de voorste snijtanden. Dit stimuleert een verhoogde tonus van musculatuur van tong en palatum, verhemeltebogen en achterwand van de farynx, van hyoidmusculatuur en spieren regio sternum. De te hoge tongdruk kan oorzaak zijn van het ontstaan van een overbeet. Er is sprake van een totale onbalans in het hele orofaciale gebied met gevolgen voor ontwikkeling van bovenkaak en he gebit en verstoring van de slikact.

Therapie
Hier wordt aangevangen met massage van lippen, wangen, hals, verhemelte en tong. Daarna kan via aanwijzingen een juiste tong- en kaakhouding in rust worden opgebouwd, waarbij alleen het voorste deel van de tong licht aangezogen is tegen de alveolairrand en waarbij de boven- en onderkiezen elkaar net niet raken.

Malocclusie
Bij malocclusie kan sprake zijn van retrognatie of van progenie van onder- of bovenkaak. De afwijkende stand van de gebitselementen kan leiden tot een overbeet, kruisbeet of open beet. Ook worden er soms abnormale openingen tussen de tanden gezien. De afwijkingen kunnen aangeboren zijn, maar kunnen ook onstaan door een afwijkende mondfunctie als infantiele slikgewoonten, tongpersen of duimzuigen. Afbijt-, kauw-, slik- en articulatiefunctie zijn vaak verstoord.

Therapie
Na en naast tandheelkundige behandeling kan de logopedist hier massage uitvoeren op de te gespannen plaatsen van het harde verhemelte. Vaak is er sprake van een plaatselijke verhoging bij het harde gehemelte als gevolg van habituele mondademhaling, duim- of vingerzuigen of van speengebruik (gothische verhemelte). In elk geval zijn de hypertone plekken na enige oefening heel goed te traceren door de therapeut.

Oefening 16
Bij een plaatselijke verhoging van het palatum wordt aan die zijde ook het tandvlees boven de snijtanden gemasseerd. Bij prognatie wordt de bovenkaak boven de centrale snijtanden gemasseerd.

Verder worden eventuele andere afwijkingen in het orofaciale gebied, als habituele mondademhaling, infantiele slikgewoonte, tongpersen of duimen en eventuele articulatiestoornissen behandeld. De door dit alles verbeterde balans werkt gunstig op het ontwikkelingsproces van verhemelte, bovenkaak en gebit. In onze ervaring worden de beste en snelste resultaten bereikt bij kinderen tot 5 jaar.

Duimzuigen: In het algemeen heeft het zuigen bij babies met name tijdens de voedingopname een rustgevende functie. Bij persisterende zuigbehoefte is het echter ook mogelijk, dat een verhoogde spanning van de palatummusculatuur ontstaat door het zuigen zelf, zeker als het heel krachtig gebeurt.

Zuiggewoonten verstoren de normale ontwikkeling van kaken, verhemelte en gebit en stimuleren een afwijkende motoriek van tong, lippen en wangen. Het gaat vaak samen met habituele monademhaling en/of infantiele slikgewoonte. Het langdurig gebruik van een speen is bovendien volgens Niemela en al (1994) gerelateerd aan recidiverende otitis media. De autuers menen dat gebruik van speen een mechanische afsluiting van de nasofarynx stimuleert door heffing van het velum. Aangezien de functie van de buis van Eustachius sterk samenhangt met de anatomie en functie van de nasofarynx zou op deze wijze de middenoor-functie negatief worden beïnvloed. Dit fenomeen wordt hier nog versterkt door het feit dan de buis van Eustachius bij kinderen korter en wijder is dan bij volwassenenen . (Brown et al 2000) Zij vonden een relatie tussen het gebruik van conventiële zuigflesjes en middenooraandoeningen. Tijdens zuigen ontstaat volgens hen negatieve druk zowel in de orale ruimte, als in de zuigfles. De negatieve druk in de zuigfles stimuleert het kind tot excessief zuigen. Hierdoor neemt de intraorale negatieve druk toe en verbreidt zich naar het middenoor via de buis van Eustachius. Bij borstvoeding wordt juist een positieve intraorale druk opgebouwd. Brown et al adviseren het gebruik van flesjes met ventilatie via een luchtopening tussen fles en flesdop. De schrijvers veronderstellen dat dit verschijnsel van intraorale onderdruk ook optreedt bij krachtig zuigen op speen, duim of speelgoed.

Therapie
De bij een persisterende behoefte aan duimen, vingerzuigen of speen vaak geziene hypertonie van de palatummusculatuur neemt duidelijk af door verhemeltemassage, met name bij jonge kinderen. Bij een hoog verhemelte zal het ook nodig zijn de neusbrug te masseren om zo ontspanning in de omgeving van het septum te bereiken. Ook massage van lippen, wangen, kin en halsgebied wordt toegepast. Bij oudere kinderen kan de plaatsing van een tonghekje door de tandarts nodig zijn, omdat de zuiggewoonte al langdurig bestaat en zo moeilijker af te leren is. Als in later stadium van de therapie de bekende oefeningen ter eliminatie van het zuiggedrag worden toegepast zal het resultaat hiervan sterk toenemen doordat reeds meer eutonie is bereikt in het orofaciale gebied. Met name de ontspannende massage van palatum en neusbrug is belangrijk.

Lip-, wang-, tong-, nagel- en balpenbijten
Deze parafuncties ontregelen de tonus van de orofaciale musculatuur. (Jansonius et al 1991) Dit kan leiden tot een algehele onrust in het orofaciale gebied. Vaak zijn de kauwspieren hypertoon, wat onder andere problemen van het kaakgewricht kan geven.

Therapie
Hier zal uitleg en advies nodig zijn betreffende consequenties van de gewoonte

Oefening 17:
De onbalans ontstaan door hypertonie van de spieren regio kaakgewricht en van de kauwspieren kan worden veminderd via massage regio kaakgewrichten en achter het oor (musculus temporalis). Soms kan ook massage nodig zijn van wangen, kin en lippen.

Hoe wordt de coördinatietherapie toegepast bij volwassenen?
De afwijkende mondgewoonten kunnen het gevolg zijn van ontwikkelingsstoornissen, maar kunnen ook op latere leeftijd ontstaan ten gevolge van aandoeningen van de luchtwegen, problemen met gebit, kaak , kaakgewricht, articulatie of stemgeving. Vaak ontstaat een vicieuze cirkel, waarbij bepaalde invloeden elkaar versterken en patiënten in een negatieve spiraal belanden. Bij volwassenen is het geven van verklaring en uitleg omtrent de verschijnselen dan ook zeer belangrijk.

Ook hier wordt begonnen met de opbouw van een goede houding- en bewegingsfunctie en wordt de eutonie in het hoofd- en halsgebied via massage bevorderd. De massagetechnieken worden zoveel mogelijk geleerd aan de patiënten, zodat dagelijkse toepassing mogelijk wordt. Het bereiken van een optimale tonus zal hier over het algemeen meer tijd kosten dan bij kinderen, aangezien een distonus het gevolg is van vaak zeer langdurige toepassing van allerlei forceringsmechanismen. Daardoor zullen meer klachten optreden die bovendien vaak ernstiger zijn. Zo zal bij een hoge ruststand van de larynx de slikreflex te snel optreden, waardoor een verkorting van de kauwfase plaatsvindt. Hierdoor wordt de bolus slecht vermalen en is er te weinig vermenging van saliva met de bolus. Er kan sprake zijn van dysfagia , aspiratie, reflux en/of globusgevoel. (Demmink 1996) Een andere mogelijkheid is het ontstaan van vaak eenzijdige spanning aan het hoofd in de omgeving van het oor ten gevolge van hypertonie van de musculus temporalis, die als een waaier achter het oor ligt. Mensen klagen dan over oorpijn, oorsuizen en/of duizeligheid, zonder dat een duidelijke medische oorzaak wordt gevonden. Verder zien we afwijkingen van de articulatie als addentaliteit, interdentaliteit, lateraal spreken, kaakgeklemd spreken, slappe articulatie of te geprononceerde articulatie in combinatie met verhoogde subglottische ademdruk. Zowel hyper- alswel hypokinetische stemgeving wordt hier gesignaleerd.

Stress kan in het algemeen een rol spelen bij het veroorzaken of versterken van al deze verschijnselen. Ook worden er wel verbanden gelegd tussen chronische spanningen en de zogenaamde paradontale afwijkingen zoals aften en afwijkingen op tandvlees en kaakbot. Ook zijn er vaak ontregelingen op autonoom niveau zoals het veelvuldig optreden van reflux. De hieronder beschreven afwijkingen zullen dan ook vaak optreden samen met allerlei andere verstoringen, die ook behandeling behoeven.

Afwijkingen:

Tongpersen
Ook bij volwassenen komt het verschijnsel van het in rust persen van de tong tegen verhemelte en/of aanzuiging tegen de voorste snijtanden voor. Soms worden hierbij de kiezen ook nog op elkaar geklemd. Vaak is er dan sprake van chronische stress. De tonus van de musculatuur van palatum, velum, verhemeltebogen en achterwand van de farynx, van de lip- en de wangspieren, de hyoidspieren en de spieren regio nek en borstbeen is dan afwijkend . De slikbeweging is vaak niet vloeiend en/of onvolledig. Bij een onvolledige slik wordt de kleine expiratie aan het eind van de beweging achterwege gelaten en blijft de larynx hangen in een te hoge rustpositie. Dan is er altijd sprake van hypertonus van de hyoidspieren en zal ook het sternum gefixeerd blijven in een te hoge stand wat een hoog adempatroon stimuleert, het aanzetstuk verkleint, globusgevoel stimuleert en de sluitfunctie van de bovenste slokdarm-sfincter ontregelt. (Demmink 1996)

Therapie
Eerst wordt uitleg gegeven omtrent oorzaken en gevolgen van het tongpersen. Dan wordt aangevangen met massage van het verhemelte, tong, gelaat, en halsgebied. Vervolgens worden aanwijzingen gegeven omtrent een juiste tongplaatsing in rust en kan een juiste rusthouding van de tong worden bereikt. Zo nodig zal ook een juiste slikbeweging worden aangeleerd en wordt de ademtechniek in rust verbeterd.

Bruxisme en kaakklemmen
Hier is sprake van overbelasting van het kaakgewricht met symptomen als pijnlijke kaakgewrichten, slijtage van het kauwvlak van de kiezen, hoofdpijn en neuralgische aangezichtspijnen en een algeheel afwijkende tonus van het gehele hoofd-, hals- en nekgebied met name hypertone kauwmusculatuur. De resultaten van een onderzoek van Sjöholm et al (1995) uitgevoerd bij tandenknarsers in wakende toestand wijzen op een verstoring van cardiovasculaire autonome controle, waarbij met name verstoring van de perifere sympathische functie wordt genoemd. In hun artikel vermelden ze andere onderzoeken waarbij metingen werden uitgevoerd gedurende de slaap. Symptomen gesignaleerd tijdens perioden van nachtelijk bruxisme en kaakklemmen zijn o.a. veranderd ademritme, perifere vasoconstrictie, tachycardie, plotselinge spierbewegingen en ‘arousal’ reacties in het EEG. Andere onderzoekers melden ook associaties tussen bruxisme en apneu en snurken.

Therapie
Gestart wordt met uitleg omtrent mogelijke oorzaken van de gewoonte (bijvoorbeeld stress) en de gevolgen ervan. Daarna wordt massage gedaan van gelaat, regio kaakgewrichten, de achterkant van de oren (musculus temporalis) en van het halsgebied. Hierdoor wordt vrij snel ontspanning bereikt en is het voor de cliënt gemakkelijker de goede ruststand van de onderkaak aan te leren en aan te wennen. In geval van kaakgeklemd spreken zullen ook oefeningen worden aangeboden om een meer ontspannen articulatie aan te leren.

Occlusiestoornissen
Deze kunnen ontstaan zijn tijdens de ontwikkeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van de afwezigheid van gebitselementen, afwezigheid van prothese of een slecht zittende prothese met gevolgen voor de afbijt- en kauwfunctie. Een in geval van chronische stress optredende dystonus van orafaciale musculatuur kan ook problemen veroorzaken.

Occlusiestoornisen kunnen de functie van het kaakgewricht beïnvloeden; zowel de kop-komrelatie als de beweging kan verstoord raken. De kauwfunctie kan ontregeld zijn; zowel te krachtig (vanwege agressie) als te slap (vanwege vermoeidheid) kauwen wordt hier gesignaleerd. Ook kunnen articulatieproblemen ontstaan bijvoorbeeld door kaakgeklemd spreken.

Therapie
Als via interventie van tandarts, kaakchirug en/of orthodontist een zo optimaal mogelijke situatie bereikt is, moet gewerkt worden aan de eliminatie van de diverse in de loop van de tijd opgebouwde forceringsmechanismen. Vaak zal hier massage moeten worden toegepast van de spieren regio kaakgewricht en van allerlei andere spiergroepen in het hele orofaciale gebied. De functies afbijten, kauwen en slikken moeten hierna expliciet gecontroleerd worden en eventuele afwijkingen van de bewegingen zullen moeten worden behandeld.

CMD ofwel craniomandibulaire dysfunctie
Deze afwijking kan het gevolg zijn van een ontwikkelingsstoornis of van een lichamelijk trauma bijvoorbeeld ten gevolge van een ongeluk. Ook kan de dysfunctie ontstaan door inzet van bepaalde forceringsmechanismen zoals bijvoorbeeld eenzijdig kauwen bij kiespijn. Slijt zo’n gewoonte in en blijft de patiënt aan een kant kauwen ook als de pijn reeds lang verdwenen is, dan leidt dit tot chronische overbelasting van het betreffende kaakgewricht. Ook bruxisme, kaak-klemmen, tongpersen, nagelbijten of overmatig gebruik van kauwgom kunnen CMD stimuleren, evenals een slecht zittende gebitsprothese.

Bij CMD ontstaan klachten van bewegingsbeperking van de mandibula, knappen van het kaakgewricht, kaak- en tandpijn, pijn aan de kaakgewrichten met uitstraling naar jukbeenderen en wangen, pijnlijke overbelaste kauwspieren, hoofdpijn, pijn in het gebied rondom het oor, oorsuizen, duizeligheid en nekpijn. De functionele afwijkingen van de stand van de cervicale wervels beïnvloeden ook de stand van de schoudergordel en de hyoïdpositie. (Simon, Braamhaar, 1990) De afwijkende hyoïdpositie kan weer tot keelklachten en globusgevoel leiden. De rustpositie van de tong kan ook afwijkend zijn, wat weer invloed heeft op de rustpositie van de mandibula, op de tonus van de spieren van de verhemeltebogen, de achterkeelwand en de kauwspieren. Bij te wijd openen van de mond bijvoorbeeld bij geeuwen, kan kaakluxatie ontstaan. Het is dan onmogelijk om de mond te sluiten en het kaakkopje moet in de fossa glenoidalis teruggeplaatst worden door tandarts of kaakchirurg.

Therapie
Hier wordt eveneens aangevangen met uitleg van de mogelijke oorzaken en wat men er zelf aan kan doen. Vaak is er spake van overbelasting van het kaakgewricht. Om dit gewricht te ontzien kan gedacht worden aan het toepassen van tweezijdig kauwen, het vermijden van hard of taai voedsel, het stoppen met kauwgomkauwen of het vermijden van parafuncties als nagelbijten. Dan wordt overgegaan tot massage van de spieren regio kaakgewrichten en vervolgens van alle andere hypertone spieren in het orofaciale gebied. Door de ontspannende massage zal de hypertonus van de spieren afnemen en zullen de in dit kader altijd aanwezige hypotone spieren de mogelijkheid krijgen om weer actief te worden. Vooral de musculi masseter, temporalis, orbicularis oculi en zygomaticus major zijn vaak hyperactief.

In een later stadium van de therapie worden het openen en sluiten van de mond expliciet geoefend. Vlak voor het openen moet de kin als het ware iets naar achteren bewogen worden en vervolgens recht naar beneden. Afbijt-, kauw- en slikbewegingen worden hierna zorgvuldig bekeken en zo nodig gecorrigeerd.

BMS ofwel ‘burning mouth sydrome’
Dit wordt gekarakteriseerd als een branderig gevoel in de orale ruimte, terwijl de orale slijmvliezen klinisch normaal zijn. Vooral vrouwen van middelbare leeftijd hebben er last van. Daarnaast optredende verschijnselen zijn droge mond, overvloed van speeksel, vieze smaak in de mond, onrustige mond met name door te grote tongactiviteit, spierpijn in het orofaciale gebied, depressie en angst. (Bergdahl en Bergdahl 1999) Allerlei oorzaken zijn mogelijk. Het kan een gevolg zijn van de inzet van forceringsmechanismen bij gebits- of protheseproblemen. Er kan echter ook sprake zijn van vitaminegebrek, bijwerkingen van medicijnen, allergie voor bepaalde soorten tandpasta’s, schadelijke gevolgen van het gebruik van sterke kruiden, te zure, zoete of hete spijsen, nicotine of alcohol. Ook bij globusgevoel kunnen klachten optreden van een branderig gevoel in de keel en bij veelvuldig tongpersen aan tong en verhemelte.

Therapie
Als logopedist zullen we hierop vooral attent moeten zijn bij patiënten die ons raadplegen in verband met globusgevoel en tongpersen. Omdat de oorzaken van BMS zeer divers zijn, is er nog geen specifieke methode voor de behandeling. Het tot rust brengen van de orale ruimte via het elimineren van allerlei stoorzenders kan echter veel verlichting brengen. Op de eerste plaats zal interventie van kaakchirurg, tandarts en /of huisarts nodig zijn om na te gaan of er sprake is van gebitsproblemen, vitaminegebrek, bijwerkingen van bepaalde medicijnen of bijvoorbeeld allergie voor bepaalde soorten tandpasta. Vervolgens zal moeten worden nagegaan of er misschien sprake is van irritatie van het mondslijmvlies door overvloedig gebruik van kauwgom met specifieke smaakjes (vooral kaneelsmaak), frequent eten van sterk gekruide spijzen of het gebruik van nicotine en alcohol. Dan pas kan de logopedist iets doen. Bij BMS worden vaak allerlei forceringsmechanismen toegepast om zo minder last te hebben van het branderige gevoel op tong, in keel of aan lippen. De hierdoor optredende afwijkingen van afbijt-, kauw- en slikfunctie zullen moeten worden behandeld. Ook moet worden gekeken of er sprake is van te hoge ruststand van de larynx via hypertonie van de hyoidmusculatuur of van het in rust persen van de tong tegen het palatum. Massage en oefeningen zijn dan nodig. Vaak is er sprake van onrust van tong, kaken en lippen. Door de patiënt te attenderen op dit fenomeen kan al meer rust in het mondgebied worden bereikt.

Casuistiek

Casus 1
A. is een meisje van 3,5 jaar. Ze vertoont een forse open beet, infantiele slik, slappe tongmotoriek, hypertone bovenlipmusculatuur en interdentaliteit. Na observatie en onderzoek is gestart met het geven van adviezen aan de ouders. Vervolgens is op een speelse manier aan A. iets vertelt over neusademhaling en mondgedrag zoals de juiste tongplaatsing in rust en tijdens slikken. Vervolgens is gestart met massage van verhemelte, tong, lippen en hals. Deze massage is ook aan moeder geleerd. Naast massage zijn oefeningen gedaan ter bevordering van tong- en lipmotoriek. Na twee maanden werd al een duidelijke verbetering geconstateerd van de gebitsstand. De open beet was verminderd en juiste mondsluiting was mogelijk. Na vier maanden werd de behandeling afgesloten. Op dat moment was er geen opening meer tussen boven- en ondersnijtanden. De neusademhaling moest weliswaar nog worden gestimuleerd, maar was goed mogelijk. De tongplaatsing was correct zowel in rust als tijdens slikken.

Casus 2
Mevrouw B. is 43 jaar en werkt als lerares Engels. Zij heeft reeds lang aanwezige CMD-klachten, die deels een gevolg zijn van een te kleine, te smalle en terugwijkende onderkaak en een te smalle bovenkaak met een gothisch verhemelte. In haar jeugd zijn enige elementen geëxtraheerd, waarna regulatie heeft plaatsgevonden middels een beugel. B is bekend met bruxisme en draagt hiervoor ‘s nachts een plaatje, wat haar slecht bevalt. Zij klaagt over pijn aan de kaakgewrichten met name rechts. Voorts heeft ze veel last van oorpijn en oorsuizen aan het rechteroor en is vaak duizelig. Er is sprake van zowel propositie als te hoge positie van de tong en retrognatie van de onderkaak.Het afbijten gebeurt weinig krachtig, de kauwperiode is erg kort en na de slik blijft de kleine expiratie achterwege, waardoor de larynx in te hoge positie blijft hangen. De lippen bewegen voortdurend. Ook bij deze cliënte is een groot deel van de musculatuur van gelaat en hals hypertoon, evenals de spieren van de kauwfunctie. De articulatie is kaakgeklemd en de stemgeving is afwisselend hyperkinetisch dan weer zacht en vermoeid.. Gestart werd met massage van gelaat, met name regio mond, kaakgewrichten en kin, hals en musculus temporalis. Vervolgens werden ook palatum en tong gemasseerd. Zij heeft de massagetechnieken snel zelf aangeleerd en dagelijks toegepast. Verder is uitleg gegeven omtrent de juiste kaak- en tong- en larynxhouding in rust, over de noodzaak van goede afbijtbeweging, tweezijdig kauwen en op de juiste wijze doorslikken van een bolus. Er zijn in dit kader expliciete oefeningen gedaan. Hierna zijn articulatie- en stemoefeningen uitgevoerd. Na 2 maanden was B heel tevreden met het resultaat en is de behandeling afgerond. De klachten van pijn aan kaakgwrichten en oor en van oorsuizen en duizeligheid waren sterk afgenomen en de eetgewoonten waren genormaliseerd. De kwaliteit van articulatie en stemgeving was voldoende verbeterd. B zal de massage regelmatig moeten blijven toepassen en ook de oefeningen zullen op gezette tijden moeten worden herhaald . Zij heeft nu het hele fenomeen naar eigen zeggen echter weer onder controle.

Conclusie
De coördinatietherapie kan een waardevolle bijdrage kan leveren aan de huidige behandeling van orale myofunctionele afwijkingen. Op de eerste plaats kan meer inzicht gegeven worden in de verschillende wisselwerkingen van lichaamsfuncties onderling en hun invloed op de psyche. Daarna kunnen allerlei forceringsmechanismen worden geëlimineerd, die als gevolg van de afwijking zijn ontstaan. Er wordt een goede basis opgebouwd, zodat gestart kan worden met de oefeningen voor de opbouw van een zo optimaal mogelijke functie van adem, voedingopname, articulatie en stemgeving.

Auteurs :
E.G. Demmink-Geertman Logopedist
S.J.M. Schouten Logopedist

Literatuur

1. Bergdahl M, & J. Bergdahl (1999). Burning mouth syndrome: prevalence and associated factor. Journal of Oral Pathology and Medicine sept. nr. 28(8): p. 350-354.
2. Brown C.E. & B. Magnuson (2000). On the physics of the infant feeding bottle and middle ear sequela: Ear disease in infants can be associated with bottle feeding. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology nr. 54, p. 13-20.
3. Damsté P.H. (1987). Over de noodzakelijkheid van neusademhaling. Logopedie en Foniatrie nr. 3, p. 67-71.
4. Demmink-Geertman E.G. & G.T. Wassenaar-Postuma (1985). Slikklachten bij stempatienten. Logopedie en Foniatrie nr. 9, p. 232-235.
5. Demmink-Geertman E.G. & W.J.H. Jolink-van Keulen (1990) . De samenhang tussen lipmusculatuur en stemgeving. Logopedie en Foniatrie nr. 11, p. 240-244.
6. Demmink-Geerman E.G. & W.J.H. Jolink-van Keulen (1993). Nekoprichting en Stemgeving. Logopedie en Foniatrie, nr. 1, p. 15-20.
7. Demmink-Geertman L. (1996). De coördinatie-therapie van Elfriede Öcker. Uitg. De Tijdstroom (Elsevier). ISBN 90-352-1637-7.
8. Idema N.K. & P.H. Damsté (1994) Habitueel mondademen. Uitg. Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 90-313-1415-3
9. Jansonius-Schultheiss K. & L. van Coppenolle & E. Beyaert (1991) Afwijkende mondgewoonten. Uitg. Acco ISBN 90-334-2438-x.
10. Jolink-van Keulen W.J.H. (2000). De coördinatie-therapie van Elfriede Öcker. Logopedie en Foniatrie nr. 5, p. 109-112.
11. Niemela M., M. Uhari & A. Hannuksela (1994). Pacifiers and dental structure as risk factors for otitis media. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology nr. 29, p. 121-127.
12. Sjöholm T.T., S.J. Piha & I. Lehtinen (1995). Cardiovascular autonomic control is disturbed in nocturnal teethgrinders. Clinical Physiology nr. 15, p. 349-354.
13. Simon -Prevoo I.J.R.M. & P.M.J.E. Braamhaar. (1990). Craniomandibulaire dysfunctie: waar praten we over? Logopedie en Foniatrie nr. 6, p. 182-189.