Recente ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling van stemafwijkingen

Demmink-Geertman, E.G. (1997). Coördinatietherapie. Symposiumbijdrage ‘Recente ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling van stemafwijkingen’, p. 104-111. Paog-Heyendael. Katholieke Universiteit Nijmegen.

1. Inleiding
De coördinatie-therapie is ontstaan uit een samenwerkingsverband tussen H. Coblenzer, docent toneelschool te Wenen en E. Öcker, logopedist. Coblenzer was als gastdocent verbonden aan de logopedie-opleiding in Linz, waar Öcker directeur was. Öcker was enthousiast over de ideeën van Coblen­zer, maar vond dat bij de meeste stempatiënten te weinig basis aanwezig is om direct te beginnen met ademtraining en partnergericht spreken, zoals Coblenzer voorstaat. Zij ontwikkelde daarom een basis voor de Coblenzer­methode.

Doel van de therapie is: het bevorderen van een beter gecoördineerde werking van musculaire bewegingspatronen die primair of secundair van invloed zijn op adem- en voedingfunctie, articulatie en stemgeving. Hierbij gaat vooral om regulering van foutief mechanisch verlopende spierprocessen die deels of geheel plaatsvinden met gebruik van willekeurige spieren en toch niet meer voor de wil toegankelijk zijn. Daarom moet de cirkel van buitenaf doorbroken worden en wel via de door Öcker ontwikkelde eutoniserende oefeningen, welke in eerste instantie uitgevoerd moeten worden door de therapeut. Pas daarna doet de patiënt ze zelf. Bij pure imitatie bestaat het gevaar dat bepaalde dysfuncties blijven bestaan.

2. De houding
Aangevangen wordt met het opbouwen van een goede houding via eutonise­rende oefeningen in lig, zittend en staand. Door het uitvoeren van geïsoleerde hoofd-,
arm- en beenbewegingen, gekoppeld aan middenrifadem worden de middenrifspieren getraind. Daardoor kan het middenrif krachtiger, elastischer en sneller werken. Bij een slechte houding, met name een holle rug en daarmee samengaande slechte nekoprichting kan het middenrif onvoldoende als ademspier functioneren en zal ter compensatie hulpmusculatuur worden ingeschakeld. Het beweeglijk en soepel maken van het lendengebied is hier belangrijk. Dit maakt lendenuitzetting bij inspiratie mogelijk. Deze oefeningen worden gekoppeld aan de rustadem Elk begin van een beweging, ofwel elke tonusverhoging gaat van nature gepaard met een inspiratie. Bij veel mensen, met name bij stempatiënten wordt de adem dan echter ‘vastgezet’ door sluiting van de glottis. Dit verstoort het adempatroon en is schadelijk voor de stemlippen. De slechte nekoprichting geeft een verkleining van het aanzetstuk. In ruglig wordt het rustadempatroon in vier fasen geoefend. Daar de ademmusculatuur ook de rompmusculatuur is, wordt hierdoor een soort korset opgebouwd rondom de wervelkolom, wat de goede oprichting ervan bevordert. Later volgen dan ademoefeningen in andere houdingen.

3. De primaire mondfunctie voor voedingsopname
Het bewegingspatroon van de exogene larynxmusculatuur in verhouding tot het middenrif wordt bekeken en zo nodig gecorrigeerd. Optimale larynx-, kaak-, lip-, velum-, tong- en slikfunctie worden opgebouwd. Dit betekent het volgende:

3.1. De larynxbeweging
De larynx bevindt zich normaliter in een lage rustpositie. Tijdens de slikact beweegt de larynx zich vanuit deze positie naar zijn hoogste stand om daarna weer terug te gaan naar zijn normale rustpositie. Dit laatste gebeurt via een kleine expiratie. Veel mensen, met name stempatiënten, laten deze loslaatbeweging achterwege wat de larynx in een te hoge positie vasthoudt. Dit heeft een inperking van de adembeweging tot gevolg. Vanuit goede ruststand beweegt de larynx namelijk bij elke goede inspiratie iets naar beneden en bij elke expiratie weer iets naar boven. Bij fixatie in een te hoge positie blijven deze bewegingen achterwege. Dit kan alleen via hypertonie van de halsspieren en van de spieren van het nek- en schoudergebied. In dit geval wordt het aanzetstuk verkleint (vooral de pharynx), wat de stemkwaliteit negatief beïnvloedt (vermindering resonantie). De vernauwde pharynx veroorzaakt bovendien globusgevoel.

N.b. Soms wordt bij globusgevoel de achterkeelwand in rust teveel aangespannen om via dit forceringsmechanisme wat ruimte in de keel te verkrijgen. Dit veroorzaakt ook ontregelingen. Er worden halsmassage, slik- en geeuwoefeningen gedaan om de lage ruststand en de verende bewe­ging van de larynx te stimuleren.

3.2. De kaakfunctie
Bij goede bewegingsfunctie van de onderkaak zullen bij kauwen schuif- en scharnierbewegingen worden gemaakt, maar bij afbijten, articuleren en foneren alleen scharnierbewegingen. Bij voorwaartse schuifbewegingen tijdens articuleren zal de tong mee naar voren bewegen, wat interdentaliteit veroorzaakt. Continu naar voren geschoven onderkaak geeft een te ver voorwaartse ruststand van de tong. Daarmee via spieren verbonden hyoïd en larynx bewegen dan naar boven. Fixatie in te hoge stand geeft voornoemde problemen aangaande verende larynxbeweging en verkleining van het aanzetstuk. De kaakbewegingen bij afbijten, kauwen, articuleren en foneren worden in dit kader bekeken en zonodig gecorrigeerd.

3.3. De lipfunctie
Vaak is de musculatuur van de bovenlip niet eutoon. Bij hypertonie is de bovenlip te strak en te kort. Om mondsluiting te verkrijgen zal dan de onderkaak iets naar voren geschoven worden. Bij hypotonie is ook geen goede mondsluiting mogelijk en is bovendien de wangspanning verminderd. In beide gevallen is de stulpbeweging niet optimaal, wat nodig is voor een goede velumfunctie. Heffing van het velum zorgt voor afsluiting van de neusholte bij de voedselopname (zuigen, drinken, afbijten, kauwen, slikken) en bij de articulatie van de orale klanken. Öcker past lipmassages toe en laat de patiënt vervolgens lipoefeningen doen.

3.4. De velumfunctie
Bij goed stulpen wordt ingeademd, verwijden de neusvleugels zich en wordt het velum geheven. Als de stulpbeweging onvolledig is zullen de neusvleugels zich te weinig verwijden. In rust zullen ze vaak te smal zijn. De hef- en spankracht van het velum zal afnemen. Als hulpmusculatuur zal te veel spanning opgebouwd worden in de verhemeltebogen. Het oefenen van een goede stulpbeweging is hier belangrijk.

3.5 De tongfunctie
Te hoge ruststand van de larynx , vooruitgeschoven onderkaak en/of dystonie van de bovenlip stimuleren een te hoge en te ver voorwaartse rusthouding van de tong. Öcker past hier tongmassage toe (eventueel gecombineerd met halsmassage) en laat de patiënt vervolgens tongoefeningen doen.

3.6 De slikfunctie
De aanzet van de slik staat onder invloed van de wil. Verder verloopt het proces reflexmatig. In alle fasen kunnen verstoringen optreden met gevolgen voor voedingopname- en ademfunctie.

We onderscheiden vier fasen:

* de orale fase
De mond wordt geopend, zodat voedsel in de mond kan worden gebracht. Hierbij spelen lip- en kaakfunctie een rol. Zodra het voedsel via drink- of afbijtbewegingen de mond komt, beweegt de tong omhoog en wordt tegen het palatum aangedrukt. Zo ontstaat een afsluiting om het voedsel in de mond te houden. Bij vast voedsel maken boven- en onderkiezen hierna contact en wordt de voedselbrok door kiezen en tanden en met behulp van roterende bewegingen van de onderkaak geplet en vermalen. Door vermenging met slijm en speekselsecretie ontstaat er een voedselbolus.
* de orale transportfase Tong en onderkaak zakken iets en de bolus wordt op het midden van de tongrug gelegd, vervolgens wordt het voorste deel van de tong tegen de alveolairrand gedrukt, de zijranden van de tong maken contact met het palatum en de kiezen. Zo wordt gezorgd voor afsluiting naar voren en opzij en er ontstaat onderdruk nodig voor het voedseltransport. Hierna spant het middelste deel van de tong en wordt tegen het palatum gedrukt: de voedselbolus wordt naar achteren getransporteerd. Het velum spant aan en heft reflectorisch om afsluiting tussen mond- en neusholte te verkrijgen. De huig beweegt mee naar boven, het achterste deel van de tong gaat omhoog en de achterste verhemeltebogen trekken samen. De kiezen worden meestal op elkaar gehouden. De bolus wordt nu naar de pharynx gevoerd, waarbij de tongbasis zakt om de bolus door te laten.
* de pharyngeale fase
De pharynx wordt nu van boven naar beneden ver­nauwd door contractie van de m. constrictor pharyngeus. De larynx en het hyoïd bewegen aan het eind van het kauwproces al iets naar boven, wat voor een deel reflexmatig de slik opwekt. (Prikkeling van zenuwuiteinden gelegen in de tongba­sis, tonsillen, tonsilbogen, pharynxwand, uvula en velum verzorgen mede de aanzet van de slik.) Tijdens de slik bereikt de larynx zijn hoogste stand, kantelt iets naar voren en wordt ter bescherming van de ademweg afgesloten door de gekantelde epiglottis en de gesloten stemspleet. De bolus wordt verder getransporteerd langs de zijkanten van de epiglotiis. De stroompjes komen vervolgens weer samen en gaan verder naar de oesofagusmond.
* de oesofageale fase
Tegelijkertijd met het naar voren kantelen van de larynx opent de bovenste slokdarmsfincter en de bolus gaat de oesofagus in. Daarna sluit de sfincter weer. Dan ontstaat een peristaltische golf die de bolus verder richting maag stimuleert. De zwaartekracht speelt hier ook een rol.

3.6.1. Factoren die de slikact ontregelen:

* Zoals hiervoor reeds aangegeven verstoort een hoge ruststand van larynx en hyoïd de slikbewe­ging. Weliswaar bereikt de bolus de oesofagus, doch larynx en hyoïd blijven in te hoge positie staan. Komt nu een volgende hap voedsel in de mond, dan zal het sein tot slikken te snel worden gegeven. Het kauwproces heeft namelijk plaats bij lage stand van de larynx. Pas als er voldoende is gekauwd en de voedselbrok goed vermalen is en vermengd met speeksel, beweegt de larynx in craniale richting en wordt de slik reflexmatig opgewekt. Deze kauwfase wordt nu gedeeltelijk overgeslagen. De krampachtig hoog gehouden larynx heeft tot gevolg, dat slechtgekauwd en onvoldoende met speeksel vermengd voedsel langs een te nauwe spijsweg wordt geperst. In dit geval is het eettempo vaak te hoog.
* Verhoogde larynx- en hyoïdstand geeft soms ook aanleiding tot slikken met verwijde pharynx. Daarbij worden de achterkeelspieren teveel aangespannen. De slikbeweging verloopt dan niet vloeiend en de loslaatbeweging na de slik zal ook in dit geval vaak achterwege blijven.
* De functie van de bovenste slokdarmsfincter is verhindering van luchttoevoer in de oesofagus tijdens de slik en vervolgens reflux van voedsel in de pharynx na de slik. Deze sfincter opent zich door ontspan­ning van de intrinsieke musculatuur. Dit gebeurt op het moment dat de larynx zijn hoogste stand bereikt en gelijktijdig iets voorover kiept. Te hoge ruststand van de larynx ontregelt dit proces. Immers dan zal in rust de kringspier niet altijd goed gesloten zijn. Daardoor kan lucht in de oesofagus komen en reflux van voedsel en speeksel uit de oesofagus plaatsvinden. Bij het zogenaamde luchthappen heeft men last van opboeren, of men krijgt een vol gevoel en daarmee samengaand een extreem laag eettempo en een vermindering van eetlust.
* Normaal contraheert de slokdarm niet spontaan. Dit proces wordt op gang gebracht door de slikact, hetgeen een contractiegolf van de slokdarmwand van boven naar beneden tot gevolg heeft (peristaltische golf), waarbij de druk in beide sfincters wegvalt. Bij nerveuze mensen kunnen diffuse spasmen van de slokdarmwand optreden, die heel pijnlijk kunnen zijn.
* Verstoring van de slikact kan vervolgens weer invloed hebben op de sluitfunctie van de onderste slokdarmsfincter. Dan kan maagzuur in de slokdarm komen en op langere termijn ontstekingen van de slokdarmwand veroorzaken. Deze sfincter strekt zich uit van ongeveer 2 cm boven de hiatus van het diafragma tot twee cm eronder. De barriére wordt in stand gehouden door tonische contractie van circulaire spiervezels. Op deze hoogte is de slokdarm via ligamenten gefixeerd aan het middenrif. Daardoor beweegt de slokdarm zich (evenals de larynx) bij elke inspiratie iets naar beneden en bij elke expiratie weer naar boven. Ontregeling van de diafragmafunctie zal dus de oesofagogastrale fase van de slik ook kunnen verstoren. Wanneer door gefixeerde hoge larynxstand de op- en neerwaartse larynxbeweging bij de respiratie achterwege blijft zal dit omgekeerd de diafragmafunctie beïnvloeden. Verder moet hier gedacht worden aan het feit, dat bij volledige middenrifadem bij elke inspiratie het middenrif afgeplat wordt, waardoor telkens druk wordt uitgeoefend op de maag en de lever, wat de spijsvertering bevordert. Bij slikdysfunctie wordt de slik expliciet geoefend en vervolgens als antagonistische beweging het geeuwen. Bij geeuwen bereikt de larynx namelijk zijn laagste stand.

4. De articulatie
Het produceren van de diverse klanken wordt bekeken en wel vorming, plaats en intensiteit van de klankproductie. Bij dysfunctie kan nooit een goede en natuurlijke ademaanvulling ofwel ‘afspannen’ plaatsvinden. Afspannen is het proces waarbij door het loslaten van de goede articulatie- en/of fonatiespanning, het middenrif reflectorisch kan aanspannen en een inspiratie tot stand komt. Wanneer stemloze consonanten op de verkeerde plaats of met te veel of te weinig spanning worden geproduceerd, blijft de reflectorische actie van het middenrif achterwege en moet ‘adem gehaald’ worden. Voor de vocalen is hier van belang, dat de ademuitstroom goed gedoseerd is. Bij te krachtige uitstroom is de sub­glottische druk te hoog, bij te grote uitstroom ontstaat wilde lucht. Dit kan verschijnselen van hyperventilatie geven. Bij stemhebbende consonanten spelen niet alleen plaats en intensiteit van de productie maar ook ademuitstroom een rol. Voor de articulatie heeft Öcker een uitgebreid oefenschema ontwikkeld volgens een ‘musculair-kinesthetische’ methode.

5. De stemgeving
Bij optimale fonatiefunctie van de stemlippen en goede spreekademfunctie ontstaat op deze plaats een goede grondtoon. Dan wordt alle lucht direct omgezet in stem. Het expliciet oefenen van de spreekadem is dan ook noodzakelijk. In het aanzetstuk worden de grondtonen versterkt door het ontstaan van boventonen. Voor goede kwaliteit van de fonatie is dus behalve een optimale stem­lipfunctie een goede dosering van de ademuitstroom nodig en optimale lengte en wijdte van het aanzetstuk. Zowel bij te krachtige als bij te grote uitstroom (zie C) is sprake van dystonus van de stemlipmusculatuur, wat de sluit­functie van de stemlippen negatief beïnvloed. Verkleining van het aanzetstuk, door slechte nekoprichting en/of hypertonie van de halsspieren geeft vermindering van stemkwaliteit en/of -kwantiteit. In dit stadium worden allerlei stemoefeningen gedaan, zoals de bekende resonantie-oefeningen en oefeningen van Coblenzer en Pahn.

6. Accenten
De expressiviteit van het spreken wordt voor een groot deel bepaald door de verschillende vormen van accentuering. Accenten zijn psychisch gestuurde actie- en reactiepatronen, die tijdens het spreken optreden. Wanneer accentgebruik op natuurlijke wijze wordt geïntegreerd in het spreken wordt goede coördinatie van spreekadem, articulatie en fonatie bereikt. Het proces van afspannen en refectorisch ademaanvullen geschiedt optimaal en het spreken klinkt aangenaam. Als gevolg van adem-, articulatie- en/of stemstoornissen is het gebruik van accenten vrijwel altijd verstoord. Expliciet oefenen is nodig.

7. Integratie
Eerste doelstelling van een behandeling is het elimineren van verkeerde gewoonten die een negatieve invloed uitoefenen op de stemgeving. Nieuwe technieken worden vervolgens in de behandeling aangeboden. Als toepassing in de therapiesituatie is bereikt, wordt gewerkt aan integratie van het geleerde in het dagelijks leven. Gebeurt dit niet, dan zal recidive onvermijdelijk zijn.

Tenslotte:
Door de holistische benadering van de stemproblemen wordt een goede en brede basis opgebouwd om weer een optimale stemgeving te bereiken. Er zijn veel wisselwerkingen tussen de functies voedingopname, adem-, articulatie en stemgeving vol. Bij functionele stemklachten worden vrijwel altijd verstoringen van een of meer van de andere functies gesignaleerd. Omgekeerd manifesteren zich bij klachten betreffende de voedingopname of de adem vaak stemproblemen. Denk in dit kader bijvoorbeeld aan globusgevoel, opboeren, luchthappen, maagzuur, slokdarmontsteking, verstopping, hyperventilatie, verstoring van spreekadem. te geprononceerde articulatie, onvolledige glottissluiting of stemvermoeidheid. De resultaten van de therapie zijn goed en optreden van recidive wordt tot het uiterste beperkt.

Literatuur

1. Bernards, J.A.& L.N. Bouman (1994), Fysiolo­gie van de mens. Bohn Stafleu Van Loghum, Hou­ten/Zaventem.
2. Brinkman, W.F.B.& J.H.M. van Tongeren (1981), Slikstoornissen. Stafleu’s Wetenschappelijke Uitgeverij B.V., Alphen a/d Rijn/Brussel.
3. Coblenzer, H.& F. Muhar (1976), Atem und Stimme. Österreichischer Bundesverlag, Wien.
4. DeJonckere, P.H. (1992), ‘In het begin was de logos’. Rede uitgespro­ken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Fonia­trie en de Logopedie aan de Rijksuniversiteit van Utrecht.
5. Demmink-Geertman L.,(1996), De coördinatie-the­rapie van Elfriede Öcker. Elsevier, Maarssen. 104-111. Paog-Heyendael. Katholieke Universiteit Nijmegen.